“保基本、强基层、建机制”是医改的方向和重点，也是解决群众“看病难、看病贵”的根本举措之一。近年来，我区在调动基层积极性、能动性，更好服务群众上，做了大量的有益探索，特别是激励保障机制的建立，极大地推动了医疗卫生事业发展。但是，随着改革的不断深入，现行激励保障机制的激励作用不再明显，一定程度上影响了医务人员积极性，钳制了健康大安建设的推进。

一、我区基层医疗机构激励保障政策现状

1.现行保障政策。区政府根据《四川省人民政府办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（川办发〔2011〕10号）精神，经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法保障。2011年，区财政局、原区卫生局联合对全区基层医疗机构收支情况摸底调查的基础上，以2008—2010年实际医疗收入的平均数为基数，按12%的增速核定年医疗收入任务，用于医院经常性支出，不足部分由财政据实保障。2015年，经区政府同意将医疗收入任务增速调整为5%，三年不变；2018年经区政府同意，继续执行至今。

2.现行激励机制。根据区委、区政府相关文件规定：由区财政局、审计局、卫健局共同核实结余待分配资金的60%作为事业发展基金，40%作为职工福利和奖励基金进行分配（其中5%作为福利基金）。2015年省级文件要求可以按50%提取奖励基金，封顶线为1.5万元/人·年，年底考核发放。

二、我区基层医疗机构职工收入现状

1.我区基层医疗机构职工收入情况。据我区卫生统计年报、卫生系统人事工资统计年报，2018年基层医疗卫生机构在岗职工（含临聘人员）年平均工资69818元、一类卫生事业单位在编在岗职工（含区保健院、区疾控中心）年平均工资82946元。

2.全市医疗卫生职工收入情况。据自贡市卫生信息中心提供的卫生年报，全市2018年非私营医疗卫生机构在岗职工年平均工资169582元，全市所有医疗卫生机构在岗职工年平均工资149449元。

3.全市全行业职工收入情况。据自贡市人力资源和社会保障局、自贡市医疗保障局公布数据，2018年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资78652元，城镇非私营单位就业人员年平均工资72805元，城镇全部单位就业人员年平均工资56040元。

三、现行激励保障机制存在的问题

1.“天花板”政策的收入水平，不能体现医疗的行业特点和辛苦指数。现行“收支补差”政策，主要是根据在编在职职工档案工资与医疗收入任务的差额进行补助。无论医院如何发展、职工如何努力、如何辛苦，都只能收获“死”工资；再加上年终收支结余分配（2018年1.1万元/人），其收入水平也只能比全市城镇全部单位就业人员略高（2018年高出约1.3万元）；与同行业比，占全市所有医疗机构平均工资水平的49%、非私营医疗卫生机构的47%。这个“天花板”收入，没能体现出医疗行业“培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重”的特点，难以激发医务人员的积极性，导致优秀医务人员跳槽，严重制约了我区医疗卫生事业的发展。

2.目标期望值较高，核定收支体系不合理，造成收支结余空间小。一是医疗总收入任务较高。2018年，区政府核定全区医疗总收入为1915万元，辖区服务人口对医疗收入的人均年“贡献率”（人均年“贡献率”=政府核定的年医疗总收入/全区户籍总人口数）约42元，处于全市高位水平，比个别区县高出约1.5倍。二是核定收支体系中，临聘人员支出核定过低，与其自身所创造收入不相匹配，压缩了收支结余空间。临聘人员的存在是对医疗服务人员严重不足的有力补充，与在编在岗医务人员共同为医院创造医疗收入。政府核定收入任务时，将临聘人员创造医疗收入一并列入总收入，而核定临聘人员支出时，全区按150人、2.5万元/人·年核定。2018年在编在岗306人、临聘185人，实际医疗总收入3226万元（职工人均医疗产值6.57万元/年），扣除30%的医疗成本，“纯收入”2258万元；若按在编、临聘人员比例计算，在编人员创造“纯收入”1407万元，对在编在岗人员而言，多核收入508万元。医疗收入核定越多，财政补助越少，医院结余就少，医生收入更少，严重影响医务人员工作积极性。

3.医疗收入任务逐年增长，逐步压缩收支结余空间，导致医务人员收入减少的恐慌加剧。第一，医院通过近10年的发展，医疗收入增速放缓或停滞，政府按增速核定收入，财政同速减少投入，收支结余越来越少，出现医院“业务量增长、工作量增加，而收入不增长”的现象。第二，医疗收入增速低于医疗成本增速的现实，加速压缩收支结余空间。随着医疗设施设备投用时间增长、信息化建设投入加快、管理精细化程度提高，医疗成本增速也随之加快。2018年全区基层医疗机构医疗收入（不含药品收入）增长11.2%，扣除收入任务增长和医疗成本增长，收支结余净增长2.2%，可分配结余仅增长1.1%，远低于我市居民消费价格总水平（CPI）2.3%的增速，医务人员收入减少的担忧越来越强烈。

4.医院管理自主性不强，影响职工活力。政府从较宏观层面制定管理机制、分配机制，规范、指导医院强化内部管理，但一些政府机制不能管、不好管的细节问题，因受管理限制，不能及时、有效处理，引导职工，一定程度上影响职工活力。一是政府虽然鼓励适当拉开收入差距，但由于总体收入水平低，关键岗位、业务骨干等优秀技术人员收入与“大众”收入差距不大，不能激发他们的积极性。二是根据《大安区规范党政机关加班（值班）补贴管理暂行办法》（大人社发〔2016〕2号）“实行轮班制、倒班制的，法定工作时间不计为加班（值班）时间”的规定，医院轮班值班不视为加班（值班），个别职工不愿值班。三是医院收支结余不能按月发放，影响部分职工（特别是低收入职工）的当月收入，一定程度上也影响了他们的工作热情和激情。

四、激励保障机制改革建议

习近平总书记指出，要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，关心爱护医务人员身心健康，通过多种形式增强医务人员职业荣誉感，营造全社会尊医重卫的良好风气。

为积极“营造全社会尊医重卫的良好风气”，根据国家部委、各级政府、部门有关医改要求，结合大安“三看三干”工作法，我们认为，应当从以下几点着手。

1.突破“瓶颈”观念。基层医疗机构属于一类事业单位，“天花板”政策的收入“瓶颈”在所难免。为体现医疗行业特点，尊重医务人员的劳动成果和辛勤付出，需要各级突破观念的“瓶颈”。根据人社部发〔2017〕10号文件精神，要“在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量”，对基层医疗卫生机构在保持公益一类性质不变的情况下，实行公益一类事业单位财政供给、公益二类事业单位管理；创造性地落实“两个允许”，提高医务人员的薪酬水平——“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平”。

2.着眼当前现实。一是着眼群众的需求现实。随着群众生活水平、国家对卫生健康的要求提高，现有在编在岗医务人员不能满足群众对卫生健康的需求，各级公立医疗卫生机构均不同程度使用临聘人员。基层需要使用临聘医务人员，更是不争的现实。二是临聘人员支出现实。政府核定临聘人员支出时，核定人数不够，支出标准过低，严重地拉低了所有医务人员的收入水平。

3.释放绩效空间。根据医疗行业的职业特点、行业风险、劳动强度的职业特征和全市医疗行业工资水平，我区基层医疗机构职工工资水平，也应当明显高于城镇全部单位就业人员平均工资。科学、合理核定医疗收入任务，是释放绩效空间的关键环节。一是统筹考虑在编人员和临聘人员所创造的收入和全部支出，将临聘人员必要的支出一并纳入预算；或者其支出不纳入预算，在核定医疗收入任务时，按“编、临”人员比例核定在编人员所创造收入。二是根据医疗收入目标高、收支结余空间小、工资水平低的现状，可以将收入任务降低到前几年的水平，以释放收支结余空间，提高医务人员收入水平。三是充分考虑事物发展的停滞阶段，停止医疗收入逐年上涨目标。停滞一定年限后，视医院发展情况而定今后的发展目标。

4.强化自主管理。改革需要保障，更需要搞活，需要政府下放一定的管理权限，以激励医院落实和加强内部管理，提升医疗资源利用率。政府总体核定绩效总量，在总量范围内，由医院自主明确分配办法、发放时序等，报区人社部门备案执行。第一，深化绩效管理改革，实施“院长”办院，鼓励医院加大奖励性绩效工资占比，并向关键岗位、业务骨干和贡献突出的医务人员倾斜。第二，下放加班（值班）核定权限。在符合政策标准、范围内，由医院自主确定加班（值班）标准、办法，可以将当月实际上班小时数扣除应当上班小时数的差，视为加班时间，按规定标准发放补贴。第三，充分考虑收入刺激的及时性和医院职工家庭的现实性，下放收支结余奖励发放时序权限，可以采取“当月预支、半年预发、年终审结”的方式执行，以增加现时收入，提升医务人员自信心、积极性和自豪感。

改革只有进行时，没有完成时，需要参与者的担当。大安卫健人，将坚守服务人民健康“初心”，不忘守护人民健康“使命”，务实担当，当好人民健康“保护神”，为我区争创县域经济发展进步县贡献绵薄之力。

（董顺:区卫健局局长,郭太华:区卫健局副局长）