据国家卫计委的最新数据显示，中国基本医保参保人数超过13.5亿，参保率95%，大病保险覆盖率70%。但由于我国医疗资源配置的不均衡，随着经济社会的发展，广大人民群众对身心健康的愈加重视，加之老龄化加剧与人口频繁流动，异地就医直接结算政策应时而生。为异地长期居住人员，异地安置退休人员，常驻异地工作人员和转诊转院人员提供便利的异地就医结算方式，同时异地就医直接结算监管也成为医疗保障管理领域的一项巨大挑战。

一、异地就医直接结算的现状

（一）国内现状

在2016年底，我国建立了异地就医全国联网工程并投入使用。目前，异地就医全国联网工程在省内可直接结算住院和门诊特殊疾病费用，在省外暂时只能直接结算住院费用。截止2018年6月末，全国现有10015家定点医疗机构接入国家异地就医直接结算系统（详情请登录http//si.12333.gov.cn/），全国95%以上的三级医院已经接入平台，二级及以下定点医疗机构达7575家，备案人数超过267万，直接结算人次已达48.6万（含新农合3.5万人次），发生医疗费用118.3亿元，基金支付70亿元，参保人平均每次住院少垫付资金1.44万元，自2018年以来日均直接结算达到1700余人次。

（二）省内现状和全区现状

目前，四川省有427家定点医疗机构接入国家异地就医直接结算系统，但全市仅占9家（自贡市第一人民医院、自贡市中医医院、自贡市第三人民医院、自贡市第四人民医院、自贡市第五人民医院、自贡市妇幼保健院、荣县人民医院、富顺县人民医院和自贡高新医院）。

为积极响应市委、市政府号召，我区于2017年9月正式启动基本医疗保险异地就医直接结算工作。2017年，全区基本医疗保险异地就医累计报销1139.39万元，占全区医保总支出的4.00%；异地就医报销人次2697人，占全区参保人员的0.78%，人均总费用14185.76元/人。其中，中心报销2628人，异地就医直接结算仅69人（详情见下表）。

 二、异地就医直接结算的基本流程

 三、异地就医直接结算的优点

（一）给患者减轻负担

各省市的流动人口频繁，对于异地居住生活的常住人群，其参保地并不在本地，这些人有可能是收入微薄的群体。现在异地就医直接结算可以大大地减轻他们看病的负担。既较大程度上解决了参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题，增强了群众获得感;同时促进了人力资源自由流动，保障了经济社会健康发展。

（二）保证“救命钱”安全

对医保经办机构而言，异地就医直接结算让患者就诊信息更加透明化、明确化，有利于实现对异地就医报销费用的监管和监控，杜绝了手工报销情况下的人情报销、关系报销等弊端，也从源头上截断了使用假发票骗取医保资金等行为，进一步保障医保基金安全。

四、异地就医的影响因素

（一）社保卡普及率低和监管不完善

截至2018年7月末，我国社保卡持卡人数达10.22亿，普及率达73.9%；我市社保卡持卡人数150余万人，普及率仅54%，我市社保卡的宣传力度急需加强。社保卡在社会服务领域的使用过程中，缺少完善性的业务流程管理机制，更缺乏强有力的运行机制和监督机制。

（二）分级诊疗体系不完善

当今人们更加信任影响力和知名度更高的大医院，对于社区医院等基层医疗机构缺乏信任，导致小病大医，过度医疗和“集中就医”等问题。如果管理不到位，很有可能会对分级诊疗制度带来恶劣的影响，也会增加参保地医保基金的支付风险。

（三）医疗配置分布不平衡和过度医疗等违规行为

从全国范围来看，优质的医疗设备和权威的医疗专家集中在沿海和经济发达地区，导致部分有重大疾病或特殊疾病的患者更倾向于选择更权威、医疗水平更好的医院接受治疗。加上部分定点医疗机构在自身利益的驱动下，诱导患者滥用抗生素、重复检查、小病大医、套收费或多收费等过度医疗行为，以及擅自使用进口、非常规等自费药，以此来获得高收费。

五、对策和建议

（一）加大异地就医预付金投入

采用新农合省内和跨省的预付金政策，建立健全异地就医预付专项基金制度。从根本上缓解就医地的基金支付风险和压力，提高异地就医结算的效率，“让人人小病能看、大病敢看”。

（二）发行和监管社保卡

社保卡成为进一步推进异地就医直接结算的动力，“持卡就医”不仅缓解了患者垫付费用的压力，缩短报销周期，也能提高医疗服务效率。发行社会保障卡是人力资源和社会

保障事业发展的需要，也是惠民、便民服务的重要举措，应大力推广社保卡的普及率。并由相关机构创新社保卡的业务流程，定期举办社保卡后台运作流程培训讲座，优化社保卡用户资源的管理机制，构建业务数据管理中心，建立相关信息的披露制度，这样不仅能够提高社保卡用户存储信息的安全性与准确性，也能切实提升群众对异地就医政策的知晓率。

在2018年4月22日，人社部签发第一张全国统一的电子社保卡。随着电子社保卡的推出，社保卡的线上线下应用结合将更加紧密。

（三）加快推进一体化监管体系的建设

配套异地就医监督管理的相关制度，适当扩充经办机构监管人员，尤其是具有专业知识和技能的人员。这对于开展异地就医直接结算工作起着至关重要的作用。随着异地就医直接结算大数据的形成，逐步探索建设一体化的智能监管体系，贯穿事前提醒、事中控制、事后监控全过程。

（四）推进供给侧改革实现医疗资源的合理配置

进入异地就医全国联网工程的人员中，异地转诊人员占49.1%，异地安置的人员占39%，异地长期居住人员占10.3%，常驻异地的人员或者急诊就医人员占1.6%。由此可见，我国医疗资源的配置分布严重不均衡，导致部分患者在参保地难以得到有效地治疗。从医疗机构“最后一公里”入手，加快推进基层医疗服务体系的建设，注重提升基层医生的培养和调动专业人员下基层的积极性。只有优化医疗资源的合理配置，医疗卫生规划的均衡分布，才能有效缓解“就医难”和“看病难”的问题。

（五）“有序就医”及“与分级诊疗推进相结合”

实行首诊负责制和推进分级诊疗不仅有利于优化就医的流程，还对改善就医秩序起着至关重要的作用。人社部唐霁松表示，“国家异地就医结算系统联通各地，用一句比较形象的话说，就是高速公路已经修通，凡是符合条件的参保人员跨省异地就医住院费用都可以借助这一系统实现直接结算，不必先自己垫资再回参保地报销了。”但正如唐霁松所强调的，异地就医直接结算不是全国漫游，急需相关部门完善分级诊疗制度，使各级医疗部门各司其职，发挥各自的优势，进一步规范异地就医转诊转院的流程，从而有效控制患者的转诊转院率。

（六）建设全国统一的信息系统

建设为民、利民、便民的信息平台势在必行。一方面由政府出台相关的政策法规制度，另一方面由相关信息和数据部门牵头建立异地就医信息资源共享的平台。通过分级、分类授权将异地就医人员的医疗费用信息实时传送到参保地，参保地及时将计算结果传送到就医地的定点医疗机构。平台建设在一定程度上方便群众异地参保、缴费、就医。

异地就医直接结算给广大人民群众带来的好处是毋庸置疑的，而我们在为异地就医直接结算的便利化鼓掌的同时，决不能忽视异地就医直接结算所带来的隐患。异地就医直接结算急需优化医疗资源的配套，强化分级诊疗的制度，有效地引导参保人员有序就医、便利就近就医理应成为下一步努力的方向。

（作者：区人力资源和社会保障局副局长、区医保局局长）