党的十九大提出，“加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”要求，着力推进社会心理服务体系建设，建立完善全社会参与社会心理服务的运行机制，逐步构建起以心理知识宣传普及为前端、心理问题监测预警为中端、高危人群精准干预为末端的“社会心理健康全程服务链”，努力建设更高水平的健康社区、平安社区。

一、镇域基本情况

团结镇位于大安区东北部，东靠大山铺镇，西连新民镇，北接威远县靖和镇，镇政府驻地团标寺，距自贡城区7公里，北环路、成自泸赤高速公路、北互通连接线穿镇而过。全镇幅员面积21.2平方公里，现辖5个村、1个社区，92个村（居）民小组1.6万余人，学校5所，人口密度823人/平方公里。

（一）群体情况

截止2019年底，全镇确认重精患者114人（男63人、女51人），其中在管102人、非在管1人、失访4人、死亡7人；其间42人享受低保、6人属五保户，3人全免、13人特困，14人住院；年龄最大84岁、最小15岁； 60人无精神残疾证，9人属特殊病种范围。

（二）阵地情况

全镇在镇政府、村（社区）、卫生院整合各类资源，共场地10余间近1000㎡。

（三）队伍情况

全镇工作队现有6支25人，分别是巡逻走访1支6人、网格服务1支8人、志愿者2支6人、学校1支2人、镇卫生院1支3人。

目前，我镇通过《中华人民共和国精神卫生法(2018修正)》《关于印发全国社会心理服务体系建设试点工作方案的通知》（国卫疾控发〔2018〕44号）、《自贡市社会心理服务体系建设试点工作实施方案》（自府办发〔2019〕36号）、《大安区社会心理服务体系建设试点工作实施方案》（大府办发〔2019〕44号）等加强学习，建章立制，分类落实帮扶、救助、管控等保障措施，实现严重精神障碍患者服务管理“六个零”，即排查零盲区、管理零遗漏、服务零距离、衔接零缝隙、处置零闪失、命案零容忍的目标。

二、存在的困境

一是基层政府在激励、保障、督导等政策无法精细上升；二是家属监护缺失，责任意识短时间无法扭转，专业力量和频次无法得到加强；三是常规性服务管理投入负重乏力，系统性闭环措施基层无法支撑。

三、工作思考与建议

重精患者服务管理工作是一项系统工程，通过制定激励政策，开发工作岗位提升服务能力，健全行业管理；加强重精专业人才队伍、志愿者队伍、心理咨询人员、基层医疗转岗交流等建设；上级党政领导多部门参与，纳入目标管理；政策扶植，创新服务模式，培育发展社会组织；统筹资源，引入社会资本，探索保障政策，项目化方式定期督导试点推进。

（一）常规性工作措施建议

1.日常发现，登记报告

日常排查评估，及时发现安全隐患。耕细村、组、户家底，做好重精信息采集，覆盖到全镇常驻人口100%。疑似精神障碍患者的排查做到全网全员、到边到底，对流入我镇的患者，防止游离于工作视线之外。每季度定期开展分析研判和风险评估工作定型处置。

2.随访管理，危险评估

精防医生及各乡村医生每月到家，严格执行随访管理，依托网格化平台100%/月走访到位。狠抓“三色等级预警”风险评估。做到“随访内容”6项达标量化。对纳入管理的服药100%走访，防止复发或加重情况；必要时与主管医生联系。每季度市五医院精防医生对患者集中面访；对3级及以上存在未服药患者与市五医院联合随访评估。

3.救治救助，服药指导

对肇事肇祸患者实施“救治救助”，努力实现高危对象无自伤自残、肇事肇祸，关注对象无恶意缠闹访，一般对象无消极冲动的“三无”目标。通过每月一次以上村医走访对服药的后续跟进，同时建立“家庭-村社-医院-政府”四位一体的模式。

4.家属护理，心理支持和疏导康复

树立家属正确看待疾病的信心，让家属意识到精神疾病是可治的，坚持药物治疗，适时家庭干预，支持性心理护理，积极配合医生，患者是可以康复的。获得专业医生一些护理常识后。让监护人家属在家庭护理、睡眠护理、生活护理、心理护理上提升患者自信心，消除心理障碍。坚持服药有效预防，发现征兆及时送医院，定期门诊复查。

5.突发事件应急处置

为该群体建立 “5+1+1+N”特殊服务队 (5即；两长：镇长，所长；两警：片警，值警；1经办），1个基层医疗队，1个村负责人，N个监护人)编制应急预案；有效杜绝肇事肇祸伤人事件的发生。

6.管理小组和关爱帮扶小组建设构架

上级领导小组对随访管理，服药指导等进行抽查督导；镇卫生院定期对开展情况向镇政府汇报；搭建起镇（街）与专科医院直送或转诊绿色通道。建立精神卫生的个案服务管理团队。村医走访入户对家属进行心理疏导，每季度开展护理培训讲解辅导。

（二）系统性工作措施建议

1.行政管理，卫生部门体系更加完善

（1）领导协调机制。建立精神卫生工作领导与部门协调机制；根据《中华人民共和国精神卫生法》、《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》、《卫生健康委关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范》（国卫疾控发〔2018〕13号 ）区（县）级每年至少召开2次例会，乡镇（街道）组成的患者关爱帮扶小组，每季度至少召开1次例会。更新本级精神卫生防治管理机构（精防机构），组建工作队伍明确工作职责。信息保密做到线上线下信息交换，形成无缝对接动态更新。

（2）组织管理。在管理制度上明确工作流程，有计划总结，工作会议和培训，动态人员配置；更新本级辖区精防治网络工作流程。

（3）经费管理与使用。每年度安排精神卫生工作经费或专项经费，制定本层级工作经费管理办法与方案。按照拨付要求及财务管理规定使用经费；当年内实施督导考核，完成分析评估及总结。

2.业务管理，精防机构体系更加精细

（1）健全精神卫生服务网络。组建本级重性精神疾病管理治疗专家指导组，治疗督导组，应急医疗处置组并制订对应应急处置预案，人员构成不少于3人，至少有1人为精神科医师。

（2）精神卫生服务组织管理。协助本级卫生行政部门制定区域内年度计划、总结，起草相关要求，实施方案等文件；开展精神卫生知识宣教，负责本级重精疾病管理治疗信息系统平台质控与管理。建立精神卫生机构与基层卫生机构之间的双向转诊流程和制度。

（3）经费使用人员培训与技术指导。制定本部门资金管理办法、分配方案,合理使用精神卫生工作经费。协助同级卫生行政部门举办重精疾病管理治疗工作培训班。承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。

3.落地管理，基层卫生机构更加实用

（1）组织管理。制订重精疾病患者管理服务工作制度或流程。配备相关培训的专/兼职人员。定期与相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。组织开展至少4次/年本辖区精神卫生健康教育活动。

（2）信息管理。 按要求，为辖区内重精疾病患者建立详尽的健康档案及相关信息，确保患者信息准确、完整。

（3）随访评估，分类干预。对每名患者必须有危险性评估结果。按照要求分类进行随访管理，频次符合要求，处置措施得当；定期开展患者的健康体检和康复指导与家属护理教育，双向转诊顺畅。

4.结果运用，常规八大率检验工作质效

着眼提高重精患者救治水平“四精准”，确保筛与管不错一户，不漏一人。明确责任，任务落实精准。掌握方法，工作效果精准。多方联动，信息核实精准。上门服务，健康管理精准。

在重性精神疾病管理治疗网络覆盖率、患者检出率、检出患者管理率、检出患者规范管理率、在管患者病情稳定率、检出患者轻度滋事率、检出患者肇事肇祸率、普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率贯穿该人群服务管理的核心；通过八个指标，将结果运用到工作效果开展上进行量化，从而更好的 “发现得了、管控得住、服务得好”为目标的推进该项工作，服务好此群体。

（作者：团结镇党委委员、副镇长）