过去五年，大安区民生保障日益增强，社会事业不断进步，累计投入民生资金48.52亿元，是前五年的2.36倍。城乡社会保障体系日益健全，城乡居民年人均可支配收入分别达2.89万元、1.32万元，是2011年的1.67倍和1.71倍。城乡居民的医疗保险制度日益完善，人民的医疗保障逐步提高。城镇居民基本医疗保险制度的参保对象也由最初具有本地户籍的城镇居民，逐渐扩大到在校的学生，而且现行的制度已经将流动人口也纳入其覆盖的范围。由此可见，城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围在逐渐扩大，越来越多的人群享受到了制度的保障。从基金补偿支付水平来看，医保基金的年度支出总额与对住院医疗费用补偿额均在逐年提高，但仍有影响城乡居民医疗保障水平的因素存在，现对此现状做以下粗浅的分析。

一、影响因素

（一）居民参保积极性的影响

1．医疗卫生服务价格。在我国，医疗卫生服务价格对农村居民支付意愿的影响十分重要。医疗服务价格的上升会减低农村居民对医疗服务的需求，降低农村居民的医保购买意愿，尤其是特殊人群（如残疾弱势人群）和贫困地区人群的支付意愿。

2．医疗保障模式。随着社会的发展和观念的改变，居民对于医疗的需求是建立在对健康的渴望基础上。我区农村人口数量较其他区县多，由于农民的经济、文化程度不同，医疗保障支付能力也各不相同。农村居民更倾向于急诊医疗代替预防性医疗，专科医疗代替基础性医疗，住院治疗代替家庭治疗。农民是否愿意把钱花在购买医疗保障上，是否愿意进行健康投资，是由当前的医疗保障成本、赔付规模、个人偏好所影响。

3．部分农村居民参保意识淡薄。现在虽大力普及医疗保险，但仍有不足之处。农村的社会经济地位及经济条件决定了在思想观念上具有滞后性，以致农民改善医疗卫生状况的思想观念相对落后于城镇居民。如果家庭成员健康状况差、患病可能性大、面临的疾病风险较大时，参加医疗保障的主动性就比较强烈。有的年轻居民抱有侥幸心理认为自己年青力壮，身体状况好，有病也不会落到自己头上，况且自己本身的经济条件也并不宽裕，所以没有必要花冤枉钱去参保；有的居民持有观望态度，想看看别人是否参保，“如果别人参保我就参保”的想法：有的对医保制度的不了解，认为参保了，如果不生病不一定能够受益，倒不如不参保；还有的认为参不参保无所谓，别人劝我参我就参保，别人不上门来我也不参保等等。再加之大安区农村外出打工者较多，且打工者多为身体状况较好的中青年人群，这在农村人口中占相当大的份额，外出打工者发生疾病需要医疗服务的消费大都在城市，所以大安区的医疗保障不是其首选。

4．流动人口的医疗保险参与水平。医疗保险具有地方统筹的特点，使得不同地区的医疗保险的缴纳方式、缴费比例以及医疗费用的报销比例存在明显差异。大安地区的外出务工人员多，流动人口大，大多是在经济发展繁荣的沿海一线城市，这些城市因其自身的经济条件优势，当地的医疗保险报销比例高于内陆二、三线城市的报销比例，各类政策的实施执行情况也相对较好。并且在异地生病住院产生的医疗费用是按自贡市异地医疗进行报销，其起付线高，报销比例低，所需提供的资料和证明繁多。这些原因使得长期外出务工人员在能够选择参加就业城市的医疗保险时，更倾向于选择务工所在地的医疗保险。

（二）大安区农村医疗机构配置不合理的影响

 近年来，大安卫生资源总量不断增加，但由于配置不合理，卫生资源向市区和近郊靠拢，偏远乡镇（如回龙镇、庙坝镇）的卫生资源匮乏。这些在一定程度对我区医疗保障水平存在影响。目前，大安区农村医疗卫生机构本身的医疗条件落后，50%医务人员明显呈现出学历低、专业职称低的特点，导致医务人员量少质弱；再加上要开展预防保健、重点疾病防治工作，造成基层医疗人员处于超负荷工作状态，不能抽出多余时间进修、培训，从而整体素质无法提高；同时，有20%的原有的医生未经过严格系统的专业培训，直接是曾经的村医来担任，高水平的医疗人员十分缺乏；配套医疗设备严重落后，药品周转资金短缺，致使许多定点医疗机构基础条件较差，面对重大疾病无法应对。

（三）医疗机构行为对医疗保障水平的影响

医疗机构的不当利益驱使的影响。目前，我区一些乡镇医疗机构、私立医院存在工作效率下降，但业务收入增长明显的现象。在2016年年度定点医疗机构考核中，某些私立医院和乡镇医疗机构违规几百元至上万元不等。之所以出现这些不良现象，就是因为医疗机构盲目追求收入，就诊收费和药费居高不下，药品流通秩序混乱，加之以药养医导致某些医疗机构开大处方、服务态度差、过度检查、不合理使用贵重药，并直接加重农民医疗负担，致其形象在居民心中大打折扣。当然，这其中可能存在居民对医疗服务机构操作流程不熟悉,造成的对医疗服务机构的不理解。

（四）医疗保险经办机构对医疗保障水平的影响

1．对农村居民参加医保的宣传力度不够。虽然近年来采取了多种方式宣传参加居民医疗保险的必要性，但部分农村居民由于自身文化素质的原因，还不能真正理解居民医保具体是怎么回事，并对医保工作人员还持怀疑态度，认为政府出台这一政策无非是想一种形式主义罢了，不会落到实处，只是为了收钱。

2．对医疗机构的监管有待完善。作为医疗保险经办机构，有责任对医疗机构的行医行为及医保基金的使用进行监管，医疗机构收费乱象也在一定程度上侧面反映出经办机构的监管能力还有待提升。

二、几点建议

（一）加大医改力度和医保监督力度，遏制不合理医疗行为

进一步实施医药分家，遏制医疗创收的“欲望”，实施与物价部门的信息联网，规范药品价格和医疗服务收费；严格控制医疗机构对大型医疗设备的采购；加大对医疗机构的检查频率，创新检查方式，对平时检查和年度考核中违规违纪定点单位严肃处理；规范合理治疗，医疗共享，遏制“过度检查”的现象；定期将定点医疗机构相同病种的平均住院费用、自费金额所占比例进行公开，让医院接受社会的监督；对医保定点医院实行公开竞争机制，提高服务质量和效益。

（二）建立多元化的筹资渠道

首先要坚持实行个人缴费制度。除了对特殊困难的居民实行免费参保政策外，其他居民应坚持实行个人缴费，以体现权利与义务的对等原则；其次，政府应建立积极的财政支付机制，加大公共财政的投入力度。当前的财政补贴采用的是绝对数额的办法，而积极的财政支付机制则要求政府按一个固定的比例，支付居民医疗保险费，从而实现政府补贴水平随经济发展而提高；最后，应积极寻求社会筹资的切入点：可运用财税政策鼓励公益性捐赠，或者通过提高税收用于专项补助居民医疗费用，还可以积极探索将城镇职工医保中个人帐户沉淀资金支付其家属的城镇居民医保参保费等。

（三）引入其他保险模式共同发展

医疗模式大致可归结为社会保险模式、商业保险模式和社会保险与商业保险结合运作的模式。在没有足够经济实力的情况下，可将商业保险与居民保险相结合，共同提高农村居民医疗保险的保障水平。如今年开始施行的居民补充医疗保险，正是提高居民医疗费用报销比例，减轻经济压力的有益探索。

（四）切实推进更多有利于农村居民的惠民政策

可将大病补助、精准扶贫兜底费用等，向医疗消费或投资行为转化提供一定的经济优势。

（五）完善医疗保险风险预警机制

对基金可能发生的风险进行全面的预警，从而防止基金收不抵支或者过度结余的情况。

（六）改进农村卫生人员培养模式

可以建立农村专门培养医学人才的教育，如设置农村医疗卫生人员的培训班，实行定期培训和考核机制，也可以采取定点培训进修的方法。

（七）提升流动人口医疗保险参与水平

从短期来看，要加大落实医疗保险的转移续接，简化相关手续，提高统筹层次，适当提高异地报销比例。从长远来看，医疗保险统筹要与城市经济发展相统一，提高政策的统一性。

总之，要做好农村居民医保工作就要不断地创新和探索，坚持在一些特殊的领域和人群中做好宣传，并将这些领域和社会工作紧密结合起来。同时，探索和建立农村居民医保工作的新模式，才能确保居民基本医疗保险正常工作的开展，推动我区医疗保障水平稳步提升。

（作者：区医疗保险管理局局长）