养老是我国当下亟待破解的重大社会问题，而医养脱节的传统养老模式是制约养老服务业有序健康发展的一大障碍。截至2014年底，我国60周岁及以上人口超过2.12亿，占总人口的比重达15.5%，随着人口老龄化的加剧，养老问题、老年人就医问题日益凸显。我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%多一点。有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系，远远不能满足老年人健康养老的需求。因此，将医疗卫生与养老服务相结合的健康养老模式成为大势所趋。已经日益成为制约养老机构乃至整个养老服务业发展的瓶颈之一，成为了社会各届关注的热点。

一、医养结合的概念

所谓“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。

二、医养结合的特征

从老龄人口的消费需求来看，医和养都是老龄人口消费需求的基本反映，但在不同年龄阶段，老年人对于医和养的需求侧重点不同，“医养结合”也就呈现出不同的特征。

（一）“以养代医”阶段。此阶段是60—75岁，称之为“乐老”，老年人还有自己的生活和娱乐。很少有老人愿意到机构去，一般人都是居家养老。“医养结合”在这个年龄段的特征是“以养代医”，“养”为主，老年人的开支主要不是用在吃药看病上。这时只需要加强居家养老社区服务，在社区医疗服务中心开设慢性病管理就足够了。

（二）“以医代养”阶段。此阶段是75—90岁及以上，老年人生活自理能力以及器质上的疾病就凸显出来了，这期间叫作“以医代养”，对医疗的需求比日常生活的基本需求还要重要，如果没有医护服务，他们的生活可能就没法继续了，居家养老会面临非常大的困难。必须发展配套的社区医疗机构老年病区和家庭病床，以及相应的护理和生活照顾，让他们就近获得便利低价的医疗服务，使尽可能少的老人去大医院住院。大医院要经受很多检查，费用很高，即使医保能解决一部分，很多老年人也付不起，这不仅给子女造成很大负担，也导致了医保基金和医疗资源的浪费。

三、医养结合存在的问题

（一)政策保障不足。与医养结合有关的医疗、养老和医保政策受财力限制，对高龄、失能老年人的生活护理、医疗护理保障不够，护理项目不能纳入医保支付，社区卫生服务机构无力做到、养老机构难以免费做到为老年人提供有效的健康管理和上门护理服务。

(二)医养衔接不够。医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老，老年人一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，也增加了家属负担。医疗和养老的分离，也致使许多患病老人把医院当成养老院，成了“常住户”。养老机构与医疗机构设置规划未能有效衔接，养护型、医护型养老机构建设不足，护理床位比例偏低，养老机构内设医疗设施功能不完善。

(三)服务保障欠缺。老龄化社会未富先老矛盾重重，一些“老年病”的常发、易发和突发性，患病、失能、半失能老人的治疗和看护问题困扰着千家万户。医院康复科住的大部分都是老人，大都患有慢性病，离开了医院就没地方可去，反正在医院刷医保住房也不是太贵，他们干脆就住这里了，冬天有暖气，夏天有空调，医院还有食堂。然而，老人“押床”却加剧了医疗资源的紧张，使真正需要住院的人住不进来。而现状却是——在居家和社区养老中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、健康教育等服务。但目前，很多社区养老服务设施与社区医疗卫生服务结合不紧密，通常只能提供日间照料服务，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。在机构养老中，老年人大多患有多种疾病，对医疗服务需求强烈，但由于工资待遇低、职称评聘受限较多等原因，再加上硬件配置不足，医疗服务能力难以满足入住老年人需求。导致养老机构高端企业管理和护理等专业人才匮乏，流动性大，机构可持续发展程度低。

(四)部门协调较难。医养结合的相关职能分散在民政、卫生计生、人力资源社会保障、住房城乡建设、国土资源、消防等多个部门和单位，部门间政策、标准不统一，沟通协调机制不顺畅，管理过程中难以形成合力。

四、医养结合的对策

为了实现“养”和“医”无缝对接，打通健康养老的“最后一公里”，化解“供需矛盾”，优化和盘活医疗和养老资源，促进养老服务业健康有序发展，需要从多方面着力。

（一）理清思路和发展理念。把增进老年人福祉、满足老年人健康养老服务需求作为主线，以此来谋划医养融合发展的相关举措。从供给和需求两方面发力，推动医养结合加快发展与扩大老年人健康养老消费并重。既要推动医养结合服务业加快发展，又要考虑老年人健康服务性消费。针对医养结合服务普遍存在的共性问题，把增加医养结合有效供给、提高健康养老服务覆盖面和提升健康养老服务质量水平作为发展导向。明确“医”和“养”的关系，认识到养老是一种生活方式，养是重点，医是配套。医养结合并不是简单的把养老院和医疗机构“拼凑”到一起，而是建立以保证老年人群为中心的整合性的医养结合服务体系。医养结合服务体系要建立在与家庭、社区、养老机构、医疗机构以及其他机构之间明确的合作关系上，政府的职责是管理这些合作者，促进其实现不同类型服务的整合，并且适时评估服务质量，提高老年人的健康老龄化水平。建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制，鼓励养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，支持养老机构开展医疗服务，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。

（二）加强政策制度创新。医养结合的关键点在融合，突破点在体制机制创新。出台医养结合专项政策文件。积极鼓励发展养护型、医护型养老机构，积极支持具备条件的养老机构内设医疗机构，纳入医保定点范围。建立长期医疗护理保险制度，从医保统筹基金和彩票公益金中提取资金统一缴纳保费，将参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的在职职工及退休人员、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员全部纳入长期医疗护理保险范围。

（三）探索开展医养结合试点。抓好试点示范，完善政策措施，创新体制机制，为医养结合工作提供经验。重点推动以下难点问题解决：发挥居家和社区养老的作用，引导老年人一般诊疗到社区卫生服务机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。鼓励和引导全科医生与居家老年人建立契约服务关系，通过定期体检、上门巡诊、家庭病床等方式，方便老年人在家接受康复护理服务。探索建立医疗机构与养老机构在技术和人才等方面的合作机制，帮助养老机构中的医护人员到综合医院进修培训，提升能力。推动落实养老机构医护人员在职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面享受与医疗机构医护人员同等待遇。目前，民政与发改委、卫生计生联合在北京第一社会福利院、北京宣武医院等养老和医疗机构开展了远程医疗合作试点。各地通过政府试点、机构探索、社会协作等方式，基本形成了以下三种医养结合模式：“整合照料”模式，即由单一机构提供医养结合服务，既有配建医疗机构或卫生室的养老机构，也有具备养老功能、开展老年护理的医疗机构。“联合运行”模式，即养老机构与医疗机构合作，建立双向转诊机制,由综合性医院提供医疗服务，养老机构提供康复期或稳定期的护理服务。“支撑辐射”模式，即社区养老服务设施与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为居家和社区养老的老年人提供健康服务。

（四）强化保障，确保医养结合有序推进。

一是重统筹，提升养老服务医疗保障能力。民政部门将扭住关键，理清思路，精准施策，打好“组合拳”，确保医养结合政策真正落地生根。协调配合卫生计生等部门，统筹考虑养老机构和医疗机构的设置规划，加强养护型、医护型养老机构建设。鼓励养老机构与医疗机构开展合作，开通绿色转诊通道，提供治疗期住院、康复期集中护理、稳定期生活照料相结合的健康养老服务。鼓励发展社区健康养老服务，方便老年人在社区就近获得医疗服务。鼓励支持二级以上综合医院开设老年病科，发展老年病医院，增加老年病床数量。

二是补短板，推动完善补贴、报销支付政策。落实老年人权益保障法规定的低收入老年人高龄津贴和生活不能自理、经济困难老年人护理补贴、养老服务补贴制度，明确资金渠道、补贴内容和管理方式。进一步发挥基本医疗保障体系的支持作用，协调卫生计生、人社等部门简化优化养老机构内设医疗机构医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，方便老年人异地养老。完善医疗救助制度，对经济困难老年人参保及其难以负担的医疗费用提供补助，鼓励和引导公益慈善组织参与老年人医疗救助。鼓励有条件的养老服务业综合改革试点城市建立长期护理保险制度，发挥示范作用。发挥商业保险的风险分担作用，支持有关单位开设商业护理保险。

三是善借力，鼓励多方社会资源参与医养结合服务体系建设。将养老机构开展医疗服务、社会力量兴办医养结合机构作为促进健康养老的重要举措。探索政府和社会资本合作（PPP）的投融资模式。鼓励和引导各类金融机构创新金融产品和服务方式，加大金融对医养结合领域的支持力度。鼓励社会力量和资本参与医养结合服务体系建设。充分发挥市场在资源配置上的决定作用，引入市场竞争，让各种形式的混合所有制的养老机构通过“市场化”的方式运营医养结合养老服务产业。依托互联网的发展，推动养老服务信息平台与人口健康信息平台对接，整合信息资源，实现信息共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。

四是防风险，着力增强风险防控能力和监管水平。在打通政策瓶颈的同时,避免个别养老机构“挂羊头卖狗肉”骗取医保资金,避免医患纠纷?养老纠纷在新办机构中叠加?放大，防范市场出现无序、混乱的局面。要出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范标准，制定医养结合机构的准入、退出机制，规范医养结合养老服务市场行为，形成“宽建严管”的监督机制，从而保障养老服务业有序发展,更好满足人民群众多层次?多样化的健康养老需求?

（作者：区民政局局长）