自2006年起，大安区将城镇职工医保、城镇居民医保、农民新农合等三大基本医疗保险归口到区医保局统一经办管理，实现了医保基金征集、医疗待遇审核、定点医疗机构监管、资金支付等职能一体化，三大基本医疗保险已覆盖所有城乡居民，基本做到了应保尽保。

一、基本情况

（一）参保（参合）情况

2011年，全区三大基本医疗保险的参保人数为 333087 人（约10万人为区外务工异地参保人群），其中，城镇职工参保15668人、城镇居民参保47704人、农民参合269715人，参保（参合）率分别达应参保（参合）人群的95.12％、95.60％、98.26％，基本实现了应保尽保。

（二）基金运行情况

2011年末，全区共筹集基金 9778万元，其中城镇职工筹集2234万元，城镇居民筹集基金1341万元，新农合筹集基金 6203万元。全年支出9296万元，其中城镇职工支出 2334万元，城镇居民支出 1204万元，新农合支出5758万元。

（三）经办机构建设情况

一是机构设置情况。大安区医保局原名医保中心，成立于2001年，为区属副科级全额事业单位。2008年12月更名为大安区医疗保险事业管理局，简称医保局，并纳入区属参公事业单位进行管理，归口区人力资源和社会保障局管理。二是职能情况。区医保局为城镇职工医保、城镇居民医保及新农合工作的经办机构，负责全区城镇职工、城镇居民和新农合的参保征集、参保稽核、待遇审核、医疗管理、报销或补偿资金支付、区级网络建设管理等工作。区医保局下设基金征集股、待遇审核股、基金财务股、医疗管理股、办公室。三是人员配备情况。区医保局核定编制为14名，实有人员12名，其中，局长1名、副局长2名、工作人员8名、工人1名。

二、存在的主要问题

大安区统筹城乡基本医疗保险，实施一体化管理运行6年以来，在整合资源降低管理运行成本，提高行政效能服务广大群众，平衡区级报销政策平台防止城乡居民参保待遇差距过大等方面收到了明显实效，但是也面临一些突出问题。

（一）城乡居民医保待遇差距大导致参保积极性冷热不均

一是筹资标准差距大。2011年城镇职工（含个体）最低缴费额为（住院）1528元、（住院+门诊）2419元 ，城镇居民缴费为210元，新农合缴费为30元，可见新农合缴费标准最低。同时，城镇职工没有各级财政资金配套，全靠个人自筹，而城镇居民医保、新农合各级财政配套均为200元。因此，一些城镇居民特别是占地农转非人员继续参加新农合的意愿十分强烈。二是待遇享受差距大。城镇职工、城镇居民住院待遇享受最高限额分别为17.5万元、8.8万元，新农合已由8万元提高到10万元，如加上二次补偿，新农合住院报销限额可达到30万元。且新农合门诊统筹费80元/人次，家庭成员可共用，可见新农合只需看一次门诊就可收回本人筹资成本，加之参合农民可以享受生育专项补助及特殊群体等一系列政策，新农合的医疗补偿远高于城镇居民，参保效益比甚至优于城镇职工个体，因此，农民参合率高于居民参保率。

(二)医疗技术人员流失导致基层医疗服务水平不高

过去，基层医疗机构基本都采取“以药养医”，药品收入约占40%至60%。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗机构经费的补偿渠道，致使基层医疗机构收入大为降低。虽然，医药卫生体制改革中，将基层医疗技术人员工资纳入了财政供给范围，但其个人收入标准远远低于“以药养医”时代，区乡医疗机构一些技术过硬的医务人员严重流失，个别乡镇卫生院医务人员与辖区人口的占比仅为0.4‰，远低于卫生部门1～1.5‰的规定。一些乡镇卫生院只能承担一些常规疾病的治疗和公共卫生项目的服务。

(三) 异地医疗机构难监管导致医疗机构定点互认难落实

按照上级要求，各地区对全省范围内的定点医疗机构进行地区互认，但是定点医疗机构的监督管理专业技术性强、时效性要求高、监督成本不低，加之异地特别是市外监管路程远、经办机构人员少等因素，导致区县医保部门很难对市外定点医疗机构实施及时有效的监督管理，定点协议管理难以实现。

(四)网络平台与全民医保体系不配套导致管理成本增加

城镇职工、城镇居民基本医疗保险网络平台与新农合网络平台分别归口人社、卫生部门开发、建设、管理，网络信息、基础数据库均独立运行无法共享互认信息，既增加了建设管理运行成本，又容易出现一人重复参保的漏洞。加之，政策报销标准区别较大，特别是新合政策年年调整稳定性极差，致使城镇职工、城镇居民、新农合三大基本医疗保险结算平台和网络无法整合，给参保管理、待遇审核造成较大工作量，经办业务繁多，对辖区定点医疗机构管理标准不一，难度加大。

（五）基层医保业务人员配备不足导致部分职能发挥有限

大多数区县医保局干部职工人数与服务人口数不相匹配，如大安区医保局现有干部职工仅12名，而服务参保人群近34万人，人均服务2.8万人，新农合待遇审核类岗位仅审核门诊统筹就达50万人次/年，远远不能满足全民医保的服务需要。同时，因人员少，对参保单位人员进行稽查稽核，技术性强，难以对定点医疗机构实施季度定期监督管理。

（六）基层财政收支矛盾突出导致兜底能力不强

按照城镇居民、新农合有关政策规定，对参保或参合人员需要区县财政配套一定比例的地方资金，但区县财政大多数收支矛盾比较突出，发展及民生支出压力大，难以满足城乡居民参保或参合缴费标准不断提高的趋势需要。

四、对策建议

（一）统一城乡居民参保政策标准

取消以户籍为标准的城乡居民差别化的参保模式，统一城镇居民、新农合的参保缴费标准、财政补助标准、用药目录、诊疗项目、服务项目、门诊统筹补偿、住院报销、大病二次补偿等有关政策，实现医疗保障公平。

（二）统一城乡居民网络结算平台

在统一城乡居民参保及报销政策的基础上，将城镇居民医保网络与新农合网络及平台进行整合，既避免网络资源浪费，又有利于城乡居民医保的统筹管理降低运行成本。

（三）建立金融业与医保经办机构合作的参保征集方式

将服务信誉好，管理规范，网点齐全的金融机构作为医保缴费的经办点，直接面向参保对象开展一站式征集服务，最大限度地降低医保经办机构征集工作量，更有利于管办分离，加大监督。

（四）健全覆盖城乡的多层次参保体系

鼓励商业机构发展多种方式小额商业保险，形成以城镇职工医保、居民医保、新农合基本医疗保险为基础，小额商业保险等为补充的多元化参保体系，有效防止因病致穷因病返贫现象发生。

（五）加快城乡居民省级统筹工作进程

适时在全省范围内实施城镇职工、居民、新农合省级统筹，既提高基层医保抗风险能力，又方便参保对象在全省范围内及时结算，提高异地报账安全度。

（六）加大对基层医保经办机构的建设

提高市区医保经办机构行政设置，拓宽编制空间，有效解决经办人员不足的问题。加大对乡镇街道劳保所及村社区学校医保网络建设投入力度，缓解参保时间紧任务重的现状。加大对基层医保经办机构的人财物投入，有效解决经办机构人财物不足的问题。重新核定并理顺医保经办机构职能职责，探索创新城乡居民医保参保缴费、报销补偿、管办分离、透明公开、相互监督制的管理体系。

（七）改善乡镇医疗机构设施和队伍建设

充分利用基层卫生资源，加大对乡镇卫生院人员、设备、资金的投入，不断改善乡镇卫生院的医疗设备条件，同时加强对医务人员培训与考核管理，鼓励大医院优秀人才到乡镇卫生院坐诊服务，提高基层医疗服务质量，方便参合居民就近看病报销。